采购人(甲方)：**************
地址：内蒙古自治区阿拉善盟阿拉善左旗巴润别立镇
联系方式：***********
供应商(乙方)：*****************
地址：阿拉善左旗巴彦浩特镇南湖公馆北门7.8.9号商铺
联系方式：***********
主要标的：
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 总价(元) | 规格型号/服务要求 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 健康体检表,采购数量：****.****; | 4,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | ** |
| 2 | 居民健康档案皮,采购数量：****.****; | 2,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | ** |
| 3 | 糖尿病患者随访表,采购数量：****.****; | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | ** |
| 4 | 居民健康风险评估及指导干预,采购数量：****.****; | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | ** |
| 5 | 严重精神障碍患者随访记录本,采购数量：***.****; | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | ** |
| 6 | 接诊记录表,采购数量：****.****; | 3,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | ** |
| 7 | 双向转诊单,采购数量：****.****; | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | ** |
| 8 | 慢性病专用病例,采购数量：***.****; | ***(本) | ￥4.** | ￥***.** | 慢性病专用病例 |
| 9 | 个人信息表,采购数量：***.****; | ***(张) | ￥0.** | ￥**.** | ** |
| ** | ****年健康素养监测问卷,采购数量：***.****; | ***(份) | ￥3.** | ￥***.** | ** |
| ** | 高血压患者随访记录本,采购数量：****.****; | 5,***(张) | ￥0.** | ￥1,***.** | ** |
| ** | 环境风险因素评估表,采购数量：****.****; | 2,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | ** |
| ** | 0-6岁儿童视力保健健康档案,采购数量：***.****; | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | ** |
| ** | 糖尿病个体健康教育记录表,采购数量：***.****; | ***(张) | ￥0.** | ￥**.** | ** |
| ** | 居民健康风险评估表,采购数量：****.****; | 3,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | ** |
| ** | 家庭医生签约服务记录表,采购数量：****.****; | 5,***(张) | ￥0.** | ￥1,***.** | ** |
合同金额： 6,***.**元，大写(人民币)：*******元*角
履约期限：****年**月**日至****年**月**日
履约地点：/
采购方式：电子卖场
****年**月**日
****年**月**日
无
合同附件：
**************印刷服务定点服务采购合同.***
**************
****年**月**日
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