浏阳市卫生健康局浏阳市老年人意外伤害保险项目（西北片）合同公告

按照招标文件要求完成合同约定服务内容。

（1）中标人做好区域范围的承保及理赔工作；

（2）中标人须安排1-2名有经验的专职工作人员，与采购人对接做好保险购买（变更）、人员事故理赔、收取理赔资料、送达其它保险资料等事宜，提供承保、理赔绿色优先通道服务。

（3）项目负责人、专职工作人员须书面上报采购人备案，在保险合同期内人员变动须提前3天通知采购人。若出现不能履行其应尽的职责或服务，中标人应在收到采购人书面通知后3天内无条件撤换。

（4）中标人应设立**小时全天报案和咨询服务电话，并安排专人受理索赔接报案。发生保险责任范围内事故后，应在接到报案后**分钟内响应，1小时内到达现场，积极协助处理事故现场，并提供人伤跟踪服务。

（5）中标人需明确告知采购人相关理赔时效及细则。

（6）中标人需在合同中写清不同项目理赔时被保人需要提供的相关资料。被保人按要求提供相关资料后，在接到索赔资料后2个工作日内，将资料的审核情况告知被保人。若中标人在接到相关资料后2个工作日内未提出有关审核意见，则视为中标人认可索赔资料完整。

（7）若中标人向采购人提供的资料不真实、不完整或故意向采购人提供虚假或明知有重大遗漏的信息和资料而造成采购人损失的，采购人有权以书面方式通知中标人并即时解除本合同，中标人对采购人因此遭受的直接损失承担赔偿责任。

（8）组建服务团队。承办保险机构组建老年人保险服务团队，要根据老年人居住分散、行动不便、政策不对称、维权能力弱等特点，明确专职团队负责与老龄委的工作对接；要依托乡镇党委政府和民政所支持，按照“*乡*专职、*村*兼职”的服务网络架构，组织驻乡民生保险服务队*，确保乡镇推广工作有效对接；要发挥村居组织的宣传作用，送政策进村、送服务入户，让广大老年人明明白白买保险，清清楚楚得实惠。

（9）开辟绿色通道。承办保险机构要在乡镇设立老年人出险报案点，市级营业柜面开设“老年人理赔绿色通道”，简化服务流程，提供便捷服务。

（10）体现社会公益。承办保险机构要组织现场理赔宣传活动，营造保险惠老氛围，提高老年人自觉参保积极性；要加强服务监督，提高理赔质量，做到不惜赔、不乱赔、不错赔，充分体现民生保险的社会公益性原则；要坚持“保险诚信、保险合规”底线，对部分骗保行为说不，营造良好的社会风尚。要积极协助和配合浏阳市老龄委发展浏阳市健康养老服务事业，赞助或组织招募志愿者参与浏阳市政府或老龄委组织的助老敬老公益活动。

（1）出具保单及发票。

（2）所有被保险人人手*张小保单，且保单上明确理赔联系人。

（3）将小保单派送至每个乡镇，确保每个乡镇至少派送3-5人至被保险人手中。

6.1**的权利与义务

（1）**应有相应领导负责此项工作，对乙方提供的服务实行规范化管理，严禁有损害投保人及保险人合法利益的宣传。

（2）**不承担办理投保、保全、赔付等责任，但可以协助乙方做好投保和理赔过程需支持的相关工作。

（3）**在保险合同期限内向乙方提供政府出资的实际投保人数和参加保险的老年人名册（包括姓名、性别、身份证号），便于乙方进行业务处理。

（4）**在保险合同期限内按照被保险老年人的实际人数，按照双方约定的保险费标准，**收到乙方提供的保单及正式发票后申报财政付款。通过财政以转账形式向乙方支付保险费，确保保费及时入账。

6.2乙方的权利和义务

（1）乙方依据国家有关保险规定，依法执行保险条款内容，严禁有损害投保人及被保险人合法利益的行为和宣传。

（2）乙方负责投保、保全和出险后的理赔给付工作。

（3）乙方负责**相关人员的业务培训及业务服务工作，并负责提供各种业务单证及宣传资料；乙方指定专门人员与**的相关人员对接协调此项业务执行过程中的有关事宜。

（4）乙方配合**组织召开年度老年人意外伤害保险工作交流会议及其他促进会议，参与**组织召开的各项公益活动。

（5）在保险理赔过程中，出现任何纠纷，均由乙方负责。

7.3任何*方未履行本协议项下任何*项义务均构成违约，守约方应及时将违约情况通知对方，双方可就此问题进行协商，协商不成的，违约方应承担因自身违约行为给守约方造成的直接经济损失。

7.4乙方在浏阳服务期间，第*次被投诉，**将约谈乙方负责人；第*次被投诉，将发督导函至乙方；第*次被投诉，将终止乙方的服务资格，并在下次招标过程中纳入黑名单，禁止参与招投标。

7.5乙方经营浏阳市老年人意外伤害保险业务存在以下行为的，将取消乙方浏阳市老年人意外伤害保险业务资格，投保人依法对其及相关责任人追究法律责任。

①未按保险合同履行保险责任的服务职责；

②泄露或者滥用参保人员信息；

③单方违反合作协议，中途退出浏阳市老年人意外伤害保险业务。

**.1承保方案

相关说明：

**.1.1“意外伤害”：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体到伤害的客观事件。被保险人发生*个指定范围意外事故，与*般意外保额可累加。

**.1.2“*个指定”范围包括：指定场所：包括各类公园及风景名胜等旅游景区、各类博物馆（院）及公共图书馆等公益文化设施、社区服务中心（站）、养老管理服务中心（站）、老年活动中心（站、室）、老年培训学习场所等公共服务场所、各级医疗机构。指定活动：政府机关、部门或社会组织举行的各种针对老年人的公益活动及会议、老年志愿者参与社会服务、老年人接受与政府签约的为老服务单位服务、老年人接受志愿者服务。指定交通工具：包括老年人乘坐由相关主管部门依法颁发行驶证照的公用交通工具，如公交车、营运客车、出租车、地铁（城铁）。

**.1.3

（1）意外身故保障：

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起***日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人身故前保险人已给付约定的残疾保险金的，身故保险金应扣除已给付的残疾保险金。*个指定意外身故保额与*般意外保额可叠加赔偿。

（2）意外残疾保障：

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起***日内因该事故造成保险条款所附《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为**/*****—****）所列残疾之*的，保险人给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第***日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。*个指定意外残疾保额与*般意外保额可叠加赔偿。

（3）意外医疗保障：

被保险人遭受意外伤害事故，并在释义医院（含乡镇、街道社区卫生服务中心及基层卫生院）进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起***日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币***元的部分，按***%的比例给付医疗保险金,包含意外门急诊及住院医疗费用。疾病医疗费用不予理赔。被保险人无论*次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对该被保险人意外医疗保障保险责任终止。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。*个指定意外医疗与*般意外医疗可叠加赔偿。

（4）意外住院津贴保障：

本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起***内因该事故在释义医院(含乡镇、街道社区卫生服务中心及基层卫生院)进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付“意外伤害住院津贴保险金”。被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付意外伤害住院津贴保险金，但在本保险期间内，对同*被保险人*次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金天数以***天为限，当累计给付天数达到***天时，本附加保险合同对该被保险人的保险责任终止。

（5）“疾病身故慰问金”：

是指被保险人过**天等待期后因疾病身故，按该被保险人的保险金额给付疾病身故慰问金，含既往症责任。第*年同*被保险人续保无等待期限制。

**.2乙方服务承诺：

乙方重视做好老年人意外伤害保险工作，成立专项服务领导小组，在省、市公司的指导下做好老年人意外保险保障的宣传推广和服务工作。

（1）客户服务专线：中国平安*****客户服务专线提供**小时服务，接受客户咨询、报案、投诉。

（2）专设服务团队：设立老年人保险服务专员（北区张美仁***********，西区陈凯雪***********），为老年人提供最快捷的就近服务。

**.3理赔材料

**.4采购需求作为合同附件。