中共长沙市芙蓉区委办公室在职及退休干部职工意外与补充医疗保险合同公告

协议及合同

1、在职干部职工【即**岁（含）以下干部职工】意外与补充医疗保险

2、退休干部职工（即**岁以上干部职工）意外与补充医疗保险

在职干部职工【即**岁（含）以下干部职工】保障如下

1)交通意外伤害保障：

航空交通保障：保险金额******元/人/年

参保人员乘坐国内航班，因航空意外导致身故按保额给付身故金。烧伤或残疾，按对应比例给付保险金。

轨道交通意外保障：保险金额******元/人/年

参保人员乘坐轨道交通工具，因意外导致身故按保额给付身故金。烧伤或残疾，按对应比例给付保险金。

轮船交通意外保障：保险金额******元/人/年

参保人员乘坐轮船，因意外导致身故按保额给付身故金。烧伤或残疾，按对应比例给付保险金。

非营运及营运汽车意外保障：保险金额******元/人/年

因乘坐汽车或自驾汽车（包含营运及非营运类汽车）发生意外造成身故。按保额给付身故金。烧伤或残疾，按对应比例给付保险金。

具体责任说明按照意外残疾保障和意外身故保障的说明。累计给付金额以保险金额为限。

2)意外残疾/身故保障：保险金额******元/人/年

被保险人因意外伤害所致残疾，保险人按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第***日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金。

被保险人因同*意外伤害造成两项及以上身体残疾时，保险人给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同*上肢或同*下肢时，仅给付其中比例较高*项的残疾保险金。

被保险人在本保险有效期间内遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起***天内因该次意外为直接原因身故的，保险人给付意外身故保险金，对该保险人的保险责任终止。

3)意外医疗保险：保险金额*****元/人/年

被保险人在本保险有效期间内，因遭受意外伤害，并自伤害发生之日起进行治疗。保险人就实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用,剔出完全自付费用，免赔额**元后，按***%给付。被保险人不论*次或多次发生意外伤害保险事故，保险人均按规定分别给付“意外伤害医疗保险金”，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人的该项保险责任终止。

4）疾病住院医疗保障：保险金额*****元/人/年

被保险人因疾病在*级以上（含*级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人实际支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，且部分政策自付纳入理赔核算范围（理赔范围包含个人起付线、个人统筹段比例自付及个人部分政策自付，仅扣除个人完全自付部分），本公司扣除住院免赔额***元后，其余额按**%给付住院保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起至出院之日止，但最长不超过**日。

5)意外/疾病住院津贴：保险金额*****元/人/年

被保险人因意外或疾病在*级以上（含*级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，按**元/天给付住院津贴，单次给付以**天为限，累积给付以***天为限。

6)重大疾病：保险金额******元/人/年

被保险人在保险期间内确诊为招标文件中约定的**种重大疾病，被保险人住院医疗费用支出超过封顶线最高限额,进入当地医保中心的大病互助保险后的符合医保政策费用,职工自付部分按**%比例报销

被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共**种。

1、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（***-**）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

① 原位癌；

②相当于***** 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

③相当于*** ***** 分期方案I 期程度的何杰金氏病；

④皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

⑤ *** 分期为******期或更轻分期的前列腺癌。

2、急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少*项条件：

① 典型临床表现，例如急性胸痛等；

② 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

③ 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

④ 发病** 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于**%。

3、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊*** 天后，仍遗留下列*种或*种以上障碍：

①*肢或*肢以上肢体机能完全丧失（注1）；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成*项基本日常生活活动（注3）中的*项或*项以上。

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少** 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

7、多个肢体缺失：指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

8、急性或亚急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

① 重度黄疸或黄疸迅速加重；

② 肝性脑病；

③ B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

④肝功能指标进行性恶化。

9、良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（**）、核磁共振检查（***）或正电子发射断层扫描（***）等影像学检查证实，并须满足下列至少*项条件：

①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

**、慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：

①持续性黄疸；

②腹水；

③肝性脑病；

④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

**、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症：指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊*** 天后，仍遗留下列*种或*种以上障碍：

① *肢或*肢以上肢体机能完全丧失（注1）；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成*项基本日常生活活动（注3）中的*项或*项以上。

**、深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（******* **** *****）结果为5 分或5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统** 小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

**、双耳失聪：指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（注4）性丧失，在***赫兹、**** 赫兹和**** 赫兹语音频率下，平均听阈大于** 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

**、双目失明：指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆（注4）性丧失，双眼中较好的眼睛须满足下列至少*项条件：

①眼球缺失或摘除；

②矫正视力低于0.**（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

③视野半径小于5 度。

**、瘫痪：指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊*** 天后或意外伤害发生*** 天后，每肢*大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

**、心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

**、严重阿尔茨海默病：指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（**）、核磁共振检查（***）或正电子发射断层扫描（***）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成*项基本日常生活活动（注3）中的*项或*项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

**、严重脑损伤：指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（**）、核磁共振检查（***）或正电子发射断层扫描（***）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤*** 天后，仍遗留下列*种或*种以上障碍：

①*肢或*肢以上肢体机能完全丧失（注1）；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成*项基本日常生活活动（注3）中的*项或*项以上。

**、严重帕金森病：是*种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：

① 药物治疗无法控制病情；

②自主生活能力完全丧失，无法独立完成*项基本日常生活活动（注3）中的*项或*项以上。继发性帕金森综合征不在保障范围内。

**、严重Ⅲ度烧伤：指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的**％或**％以上。体表面积根据《中国新*分法》计算。

**、严重原发性肺动脉高压：指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级** 级，且静息状态下肺动脉平均压超过******。

**、严重运动神经元病：是*组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成*项基本日常生活活动（注3）中的*项或*项以上的条件。

**、语言能力丧失：指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少** 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

**、重型再生障碍性贫血：指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

①骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

②外周血象须具备以下*项条件：

A.中性粒细胞绝对值≤0.5×***/L ；

B.网织红细胞＜1%；

C.血小板绝对值≤**×***/L。

**、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。

**、脑动脉瘤开颅手术：指为治疗脑动脉瘤，实际实施了开颅进行的夹闭、修复或切除病变脑动脉血管的手术。导管及血管内手术不在保障范围内。

**、严重多发性硬化症：指因中枢神经系统脱髓鞘疾病，导致不可逆的运动或感觉功能障碍，临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续*** 天以上。须由断层扫描（**）、核磁共振检查（***）或正电子发射断层扫描（***）等影像学检查证实，且须满足下列全部条件：

① 明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状；

② 散在的、多样性的神经损伤；

③ 上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。

**、严重系统性红斑狼疮性肾病：系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮性肾病，又称为狼疮性肾炎，是系统性红斑狼疮累及肾脏，造成肾功能损伤。须经肾脏病理检查或临床确诊，并符合下列*** 诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。

世界卫生组织（***）狼疮性肾炎分型：

Ⅰ型（微小病变型） 镜下阴性，尿液正常

Ⅱ型（系膜病变型） 中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变

Ⅲ型（局灶及节段增生型）蛋白尿，尿沉渣改变

Ⅳ型（弥漫增生型） 急性肾炎伴有尿沉渣改变及／或肾病综合征

Ⅴ型（膜型） 肾病综合征或重度蛋白尿其它类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。

**、严重重症肌无力：指*种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。须满足下列全部条件：

① 经药物或胸腺手术治疗*年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；

② 出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；

③ 症状缓解、复发及恶化的交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

**、终末期肺病：指慢性呼吸功能衰竭，须满足下列全部条件：

①肺功能测试其**** 持续低于0.** 升；

②病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗；

③动脉血气分析氧分压低于******。

注：

1.肢体机能完全丧失：指肢体的*大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失：语言能力完全丧失，指无法发出*种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何*种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

3.*项基本日常生活活动：是指（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从*个房间到另*个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

4.永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗*** 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

7)*种妇科癌症：保险金额*****元/人/年

被保险人初次发生并经*级以上（含*级）医院确诊患原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、原发性宫颈癌、原发性输卵管癌、原发性阴道癌、子宫肉瘤和原发性乳腺癌*种疾病中的任何*种或者多种，按保险金额给付保险金。

退休干部职工【即**岁以上干部职工】保障如下

1)交通意外伤害保障：

航空交通保障：保险金额******元/人/年

参保人员乘坐国内航班，因航空意外导致身故按保额给付身故金。烧伤或残疾，按对应比例给付保险金。

轨道交通意外保障：保险金额******元/人/年

参保人员乘坐轨道交通工具，因意外导致身故按保额给付身故金。烧伤或残疾，按对应比例给付保险金。

非营运及营运汽车意外保障：保险金额******元/人/年

因乘坐汽车或自驾汽车（包含营运及非营运类汽车）发生意外造成身故。按保额给付身故金。烧伤或残疾，按对应比例给付保险金。

具体责任说明按照意外残疾保障和意外身故保障的说明。累计给付金额以保险金额为限。

2)意外残疾/身故保障：保险金额******元/人/年

被保险人因意外伤害所致残疾，保险人按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第***日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金。

被保险人因同*意外伤害造成两项及以上身体残疾时，保险人给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同*上肢或同*下肢时，仅给付其中比例较高*项的残疾保险金。

被保险人在本保险有效期间内遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起***天内因该次意外为直接原因身故的，保险人给付意外身故保险金，对该保险人的保险责任终止。

3)意外医疗保险：保险金额*****元/人/年

被保险人在本保险有效期间内，因遭受意外伤害，并自伤害发生之日起进行治疗。保险人就实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用,剔出完全自付费用，免赔额**元后，按***%给付。被保险人不论*次或多次发生意外伤害保险事故，保险人均按规定分别给付“意外伤害医疗保险金”，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人的该项保险责任终止。

4）疾病住院医疗保障：保险金额*****元/人/年

被保险人因疾病在*级以上（含*级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人实际支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，且部分政策自付纳入理赔核算范围（理赔范围包含个人起付线、个人统筹段比例自付及个人部分政策自付，仅扣除个人完全自付部分），本公司扣除住院免赔额***元后，其余额按**%给付住院保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起至出院之日止，但最长不超过**日。

5)重大疾病：保险金额*****元/人/年

被保险人在保险期间内确诊为招标文件中约定的**种重大疾病，被保险人住院医疗费用支出超过封顶线最高限额,进入当地医保中心的大病互助保险后的符合医保政策费用,职工自付部分按**%比例报销

被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共**种。

1、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（***-**）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

① 原位癌；

②相当于***** 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

③相当于*** ***** 分期方案I 期程度的何杰金氏病；

④皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

⑤ *** 分期为******期或更轻分期的前列腺癌。

2、急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少*项条件：

① 典型临床表现，例如急性胸痛等；

② 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

③ 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

④ 发病** 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于**%。

3、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊*** 天后，仍遗留下列*种或*种以上障碍：

①*肢或*肢以上肢体机能完全丧失（注1）；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成*项基本日常生活活动（注3）中的*项或*项以上。

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少** 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

7、多个肢体缺失：指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

8、急性或亚急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

① 重度黄疸或黄疸迅速加重；

② 肝性脑病；

③ B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

④肝功能指标进行性恶化。

9、良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（**）、核磁共振检查（***）或正电子发射断层扫描（***）等影像学检查证实，并须满足下列至少*项条件：

①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

**、慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：

①持续性黄疸；

②腹水；

③肝性脑病；

④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

**、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症：指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊*** 天后，仍遗留下列*种或*种以上障碍：

① *肢或*肢以上肢体机能完全丧失（注1）；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成*项基本日常生活活动（注3）中的*项或*项以上。

**、深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（******* **** *****）结果为5 分或5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统** 小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

**、双耳失聪：指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（注4）性丧失，在***赫兹、**** 赫兹和**** 赫兹语音频率下，平均听阈大于** 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

**、双目失明：指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆（注4）性丧失，双眼中较好的眼睛须满足下列至少*项条件：

①眼球缺失或摘除；

②矫正视力低于0.**（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

③视野半径小于5 度。

**、瘫痪：指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊*** 天后或意外伤害发生*** 天后，每肢*大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

**、心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

**、严重阿尔茨海默病：指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（**）、核磁共振检查（***）或正电子发射断层扫描（***）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成*项基本日常生活活动（注3）中的*项或*项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

**、严重脑损伤：指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（**）、核磁共振检查（***）或正电子发射断层扫描（***）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤*** 天后，仍遗留下列*种或*种以上障碍：

①*肢或*肢以上肢体机能完全丧失（注1）；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成*项基本日常生活活动（注3）中的*项或*项以上。

**、严重帕金森病：是*种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：

① 药物治疗无法控制病情；

②自主生活能力完全丧失，无法独立完成*项基本日常生活活动（注3）中的*项或*项以上。继发性帕金森综合征不在保障范围内。

**、严重Ⅲ度烧伤：指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的**％或**％以上。体表面积根据《中国新*分法》计算。

**、严重原发性肺动脉高压：指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级** 级，且静息状态下肺动脉平均压超过******。

**、严重运动神经元病：是*组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成*项基本日常生活活动（注3）中的*项或*项以上的条件。

**、语言能力丧失：指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少** 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

**、重型再生障碍性贫血：指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

①骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

②外周血象须具备以下*项条件：

A.中性粒细胞绝对值≤0.5×***/L ；

B.网织红细胞＜1%；

C.血小板绝对值≤**×***/L。

**、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。

**、脑动脉瘤开颅手术：指为治疗脑动脉瘤，实际实施了开颅进行的夹闭、修复或切除病变脑动脉血管的手术。导管及血管内手术不在保障范围内。

**、严重多发性硬化症：指因中枢神经系统脱髓鞘疾病，导致不可逆的运动或感觉功能障碍，临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续*** 天以上。须由断层扫描（**）、核磁共振检查（***）或正电子发射断层扫描（***）等影像学检查证实，且须满足下列全部条件：

① 明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状；

② 散在的、多样性的神经损伤；

③ 上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。

**、严重系统性红斑狼疮性肾病：系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮性肾病，又称为狼疮性肾炎，是系统性红斑狼疮累及肾脏，造成肾功能损伤。须经肾脏病理检查或临床确诊，并符合下列*** 诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。

世界卫生组织（***）狼疮性肾炎分型：

Ⅰ型（微小病变型） 镜下阴性，尿液正常

Ⅱ型（系膜病变型） 中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变

Ⅲ型（局灶及节段增生型）蛋白尿，尿沉渣改变

Ⅳ型（弥漫增生型） 急性肾炎伴有尿沉渣改变及／或肾病综合征

Ⅴ型（膜型） 肾病综合征或重度蛋白尿其它类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。

**、严重重症肌无力：指*种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。须满足下列全部条件：

① 经药物或胸腺手术治疗*年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；

② 出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；

③ 症状缓解、复发及恶化的交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

**、终末期肺病：指慢性呼吸功能衰竭，须满足下列全部条件：

①肺功能测试其**** 持续低于0.** 升；

②病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗；

③动脉血气分析氧分压低于******。

注：

1.肢体机能完全丧失：指肢体的*大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失：语言能力完全丧失，指无法发出*种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何*种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

3.*项基本日常生活活动：是指（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从*个房间到另*个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

4.永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗*** 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

6)*种妇科癌症：保险金额*****元/人/年

被保险人初次发生并经*级以上（含*级）医院确诊患原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、原发性宫颈癌、原发性输卵管癌、原发性阴道癌、子宫肉瘤和原发性乳腺癌*种疾病中的任何*种或者多种，按保险金额给付保险金。

1、窗口设置：投标人须在长沙市设立分支机构或承诺中标后在长沙市设立分支机构，并在芙蓉区设立网点。

2.人员配备：中标人必须安排合理数量的专职工作人员负责意外伤害调查、结算和管理以及补充医疗的结算和管理（有专人负责审核、收集理赔资料，并作好解释和宣传工作）。

3、报案调查：设置服务热线，**小时接受理赔报案。参保人在**协议医疗机构治疗的，中标人在接到被保险人报案后，**小时内派人进行勘察并在5个工作日内出具勘察报告；参保人因意外伤害在**非协议医疗机构治疗的，中标人在接到被保险人报案后，在3个工作日内派出人员进行现场查勘或通知乙方异地机构进行异地代勘，在**个工作日内出具勘察报告。

4.报销结算：在协议医院直接结算的意外伤害案件，中标人必须按月与协议医院结算付款，不得无故推迟；在业务经办窗口直接受理的意外伤害案件，必须在**个工作日内完成结算付款。补充医疗保险结算时间必须在**个工作日内完成结算付款。

5、政策宣传：关于补充医疗保险、意外伤害报案、调查、结算等政策宣传，由中标人负责，中标人必须加大政策宣传力度，补充医疗保险、确保意外伤害医保新要求、新流程让参保人充分知晓。

6.投诉处理：对于补充医疗保险、意外伤害的投诉举报问题，由中标人负责处理。但对于疑难案件，可与医保中心研究讨论确定。

7.在保险年度范围内发生的理赔项目办理理赔手续的时限延迟半年。

8.其他要求采用协议约定。

在本协议履行期间因*方未按照协议约定履行本协议规定的义务从而给另*方造成经济损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。

暂无